Druki do pobrania

Klauzula informacyjna zgodna z RODO


Wniosek do programu Czyste Powietrze

RODO do programu Czyste Powietrze

Wzory wniosków o świadczenia dla rodzin.

PROSZĘ ZWRÓCIĆ UWAGĘ NA WYBÓR ODPOWIEDNIEGO FORMULARZA W ZALEŻNOŚCI OD OKRESU NA KTÓRY BĘDZIE SKŁADANY WNIOSEK.

KARTA INFORMACYJNA Koperta życia w Przemyślu

Wniosek oraz zaświadczenie dot. Domów Pomocy Społecznej

Wniosek o skierowanie do DPS

Zaświadczenia lekarskie – zestaw formularzy

Zaświadczenie

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia

Zaświadczenie lekarskie dla osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej

Zaświadczenie psychologa

Zaświadczenie lekarza psychiatry

Oświadczenie

Orzeczenie lekarskie

 


Wzory wniosków o świadczenia dla rodzin (aktualizacja na dzień 16.06.2020 r.) do stosowania na bieżący okres a także na okres 2020/2021

Na podst. art.  23 ust. 5d ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 111),  art. 15 ust. 9a ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 670 z późn. zm.), art. 13 ust. 23 ustawy dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2019 r., poz. 2407 z późn. zm.) oraz § 15 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 maja 2018 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu „Dobry start” (Dz. U. z 2018 r. poz. 1061 z późn. zm.), minister właściwy do spraw rodziny określa następujące wzory wniosków  oraz oświadczeń i zaświadczeń niezbędnych do ustalenia prawa do:

– świadczenia dobry start,
– świadczenia wychowawczego,
– świadczeń rodzinnych,
– świadczeń z funduszu alimentacyjnego.


Wniosek o wydanie Karty “Przemyska Rodzina 3+”

Karta usługi – “Przemyska Rodzina 3+tekst alternatywny
Wniosek o wydanie Karty “Przemyska Rodzina 3+tekst alternatywny

Pomoc Środowiskowa

Wniosek o udzielenie pomocy społecznej

Oświadczenie dotyczące sposobu płatności

Oświadczenie o stanie majątkowym

Oświadczenie o sytuacji materialno-bytowej

Wniosek o ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.

Kwestionariusz osoby ubiegajacej sie o zatrudnienie w MOPS w Przemyślu. tekst alternatywny

Druki na Stypendia

Uchwała nr 12-2014.

Uchwała nr 32-2014.

Wniosek o stypendium szkolne.

Wniosek o zasiłek szkolny.

Druki na Dodatki Mieszkaniowe

KARTA USŁUGI Dodatki Mieszkaniowe

Oświadczenie o otrzymaniu zwrotu z Urzędu skarbowego

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Oświadczenie strony

Wydruk czynszu dla prywatnych zarządcówtekst alternatywny

Zaświadczenie o zarobkach

Oświadczenie CO i CCWtekst alternatywny

Załącznik nr1 do wniosku – Deklaracja o dochodachtekst alternatywny

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych – dodatki mieszkaniowe tekst alternatywny

Wniosek o zryczałtowany dodatek energetyczny

Wniosek o przyznaie zryczałtowanego dodatku energetycznego.tekst alternatywny

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych – dodatek energetyczny tekst alternatywny


Druki PFRON

Druk do programu PFRON “Pomoc osobom niepełnosprawnym poszkodowanym w wyniku żywiołu lub sytuacji kryzysowych wywołanych chorobami zakaźnymi

 

Wniosek PP Żywioł Moduł III (P)

Klauzula informacyjna RODO

Wniosek – sprzęt rehabilitacyjny (dziecko)

Wniosek – sprzęt rehabilitacyjny (dorośli)

Wniosek – dofinansowanie usług tłumacza

Wniosek – likwidacja barier funkcjonalnych

Wniosek – przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (dorośli)

Wniosek – przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (dziecko)

Wniosek – SPORT,KULTURA, REKREACJA i TURYSTYKA

Wniosek – turnus rehabilitacyjny

Zaświadczenie lekarskie – opinia bariery funkcjonale

Zaświadczenie lekarskie – tłumacz

Zaświadczenie lekarskie dot. rehabilitacji

 

Aktywny Samorząd

Wnioski należy składać poprzez System Obsługi Wsparcia finansowanego ze środków PFRON (system SOW).

W przypadku braku możliwości skorzystania z Systemu SOW dopuszczalny jest inny sposób złożenia wniosku (np. osobiście, drogą pocztową).

Rekomendujemy składanie wniosków przez system SOW – w obecnej sytuacji to najbezpieczniejsze rozwiązanie: bez wychodzenia z domu, bez kolejek i bez barier.

Dzięki SOW możliwe jest załatwienie sprawy bez wychodzenia z domu na każdym jej etapie:

  • wypełnienie i złożenie wniosku,
  • dokonanie ewentualnych uzupełnień,
  • uzyskanie informacji o przyznaniu dofinansowania,
  • podpisanie umowy,
  • rozliczenie umowy.

WNIOSEK AS A1 Moduł I – Obszar A – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

WNIOSEK AS A2-3 Moduł I – Obszar A – Zadanie nr 2 lub 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

WNIOSEK AS A4 – Moduł I Obszar A – Zadanie nr 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

WNIOSEK AS B1-3-4 – Moduł I Obszar B – Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 -pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

WNIOSEK AS B2 – Moduł I Obszar B – Zadanie nr 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

WNIOSEK AS B5 – Moduł I – Obszar B – Zadanie nr 5 – dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

WNIOSEK AS C1 – MODUŁ I – Obszar C – Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

WNIOSEK AS C2 – Moduł I – Obszar C – Zadanie nr 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

WNIOSEK AS C3 – Moduł I – Obszar C – Zadanie nr 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania Techniczne

WNIOSEK AS C4 – Moduł I – Obszar C – Zadanie nr 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

WNIOSEK AS C5 – Moduł I – Obszar C – Zadanie nr 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

WNIOSEK AS D – Moduł I – Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

WNIOSEK AS MII – WNIOSEK „M-II” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

WNIOSEK „M-II” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” zgodny z SOW

 

Druki o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

Skip to content